皆さんは「確認」という言葉をよく使いますでしょうか？「確認しておきます」「確認しました」とはある意味、日常的に使ってしまっている言葉かもしれません。
私自身、よく使う使う言葉なのですが、これが大きなミスを引き起こす原因になってしまった。大きな損害を出してしまったことに、会社や従業員に皆さまには心からお詫び申し上げます。
「確認」には、対象物があって、そして内容もあります。全部を事細かに確認することもあれば、部分的な確認もあることでしょう。また、相手が求めていることとの相違も起こりやすいものです。大きい小さい関係なくミスにつながるというのは、ほとんどがこの「確認ミス、確認不足」だろうと思うわけです。
なぜ確認不足や確認ミスが生まれるのかというと、①求められている確認内容を把握していないコミュニケーション不足 ②たぶん合っているだろうという思い込みによる注意力散漫 ③時間や気持ち的に余裕が無い中での部分省略 など、他にもあるとは思うが人の問題というのが一番多いわけである。
人が変われば同じミスが発生する可能性がある、では対策しているとは言えないということですね。ルールを作った、だけではなくシステム的に再発をしないように考えることが必要です。
今回大きなミスが起こってしまった中で、ルールとは、仕組みとは、を重く受け止めなければいけないと感じております。対策を作る→シミュレーション→意見の吸出し→対策の見直し→シミュレーション→・・・・ 、これを繰り返し抜け道が無いシステムにしなければいけない。関係者を巻き込み意見をもらい、また第3者から見た意見も重要。
今回のミスは内容としては再発に見えるが、根本的な原因は全く異なります。今までの対策も全て見直し、それこそすべてを「確認」しなければいけないと思っています。
